Лечение наркомании у 35-летнего пациента С. началось не с добровольного признания зависимости, а с очередной экстренной госпитализации. За один год это было уже четвёртое поступление в наркологический стационар. Первый эпизод был связан с алкогольной зависимостью II стадии, последующие — с сочетанным употреблением алкоголя и синтетических каннабиноидов, известных пациенту как «спайсы» или «курительные смеси». На момент последней госпитализации он отрицал зависимость от наркотика, соглашался только с тем, что у него есть проблемы с алкоголем, и при этом находился в состоянии генерализованного патологического влечения к психоактивным веществам.
С. рос в социально благополучной полной семье. В детстве был активным, общительным, стремился к лидерству, занимался футболом, затем кикбоксингом. В 13 лет после ухудшения успеваемости мать настояла на прекращении спортивных занятий, что он пережил тяжело. На фоне конфликта с матерью стал прогуливать школу, связался с неблагополучной компанией, начал демонстративно нарушать дисциплину. В дальнейшем в его поведении всё отчётливее проявлялись импульсивность, обидчивость, стремление к доминированию и склонность объяснять жизненные неудачи внешними обстоятельствами.
Алкоголь впервые появился в 14 лет: 250 мл пива вызвали тошноту и головную боль, но повторный эпизод уже сопровождался лёгкой эйфорией. В 18 лет пациент впервые попробовал синтетический каннабиноид в клубной среде. Тогда краткая эйфория быстро сменилась паническим страхом, и к наркотикам он надолго не возвращался. После службы устроился на завод учеником токаря-фрезеровщика, начал эпизодически употреблять водку. В 20 лет женился, но брак оказался конфликтным: жена пыталась ограничить его выпивки и контролировать траты. Через два года супруги развелись.
После развода алкоголь стал появляться всё чаще. К 24 годам сформировался похмельный синдром: тахикардия, тремор рук и челюсти, сухость во рту, тошнота, рвота, головная боль, апатия, сниженное настроение, тоска. Толерантность достигала 0,5–1 л крепкого алкоголя. В состоянии опьянения пациент становился агрессивным и вспыльчивым, в абстиненции — подавленным, плаксивым, раздражительным. В 31 год его уволили с завода после трёхнедельного запоя. Устраиваться на постоянную работу он не стал, подрабатывал частным извозом и продолжал пить.
Первая наркологическая госпитализация в 34 года была связана с алкогольной зависимостью и неосложнённым алкогольным абстинентным синдромом средней тяжести. У пациента преобладали вегетосоматические и неврологические нарушения. Ему провели детоксикацию, назначили витамины, ноотропную, транквилизирующую и симптоматическую терапию. На четвёртые сутки острые признаки абстиненции купировались, но навязчивые мысли и сновидения алкогольной тематики сохранялись ещё несколько недель. В лечении использовали индивидуальную и групповую психотерапию, мотивационное интервьюирование и когнитивно-поведенческие техники; при выписке рекомендовали диспансерное наблюдение и поддерживающую терапию. Пациент от наблюдения отказался.
Ремиссия алкогольной зависимости длилась около пяти месяцев. На фоне воздержания появились симптомы большого депрессивного эпизода: апатия, тревога, дисфория, сниженное настроение. По совету знакомых С. попробовал спайсы, воспринимая их как «лёгкие» курительные смеси с успокаивающим эффектом. Первые эпизоды давали эйфорию, подъём настроения, ажитацию, головокружение, смешливость и общительность. После прекращения действия вещества депрессия возвращалась и усиливалась, поэтому пациент стал употреблять синтетические каннабиноиды почти ежедневно.
Толерантность быстро выросла до 0,4–0,5 г смеси. Употребление шло сериями по 3–4 дня с перерывами в 1–2 дня. Пациент заказывал вещества через интернет, оплачивал банковской картой, получал сообщение о месте закладки в мессенджере. Среди разных вариантов смесей он выбирал те, которые давали тонизирующий эффект. После употребления, по его словам, «голова становилась ясной», улучшались мыслительные способности, эмоциональный фон казался ровным, исчезали вспышки агрессии, характерные для алкогольного опьянения. Критики к состоянию не было: зависимость от спайсов он отрицал.
Через полгода привычная доза вызвала острое психотическое переживание. Пациент ощутил сильнейшую панику, ему казалось, что время растянулось и стало бесконечным. Затем возникло чувство перехода в «другую реальность», где его будто бы поджидали мифические звери. Наркотические галлюцинации постепенно перешли в сон. Проснувшись примерно через 12 часов, он помнил содержание бредовых переживаний как реальное событие, но не помнил, что происходило перед этим. Эпизод напугал его настолько, что он решил прекратить употребление.
Через несколько суток после отказа появились гипергидроз, многократная рвота, повышение артериального давления, тахикардия, миалгия, артралгия, страх и паника. Навязчивые мысли о курении спайса стали настолько интенсивными, что возникали суицидальные импульсы. Улучшения не наступило и через неделю, после чего С. самостоятельно обратился в стационар. Диагностировали синдром зависимости от каннабиноидов средней степени, синдром отмены и алкогольную зависимость в стадии воздержания. В абстиненции преобладали аффективные нарушения: стойкая дисфория, дистимия, сниженный эмоциональный фон, постоянные разговоры о наркотике и рассуждения о «преимуществах» каннабиноидного опьянения перед алкогольным.
Несмотря на самообращение, критика оставалась недостаточной. Пациент игнорировал лечебные мероприятия, отвечал персоналу сухо и уклончиво, высказывал сомнения в необходимости терапии. На фоне медикаментозного лечения состояние стабилизировалось. Через 21 день его выписали с рекомендациями диспансерного наблюдения и медико-социальной реабилитации, но он категорически отказался выполнять эти назначения. Через неделю после выписки, на фоне спонтанной актуализации влечения, он вновь начал курить синтетические каннабиноиды.
Следующая госпитализация произошла примерно через месяц. Пациента обнаружили в состоянии наркотического опьянения в общественном месте: он вёл себя нелепо, ползал на коленях, застывал в вычурных позах, не реагировал на попытки привести его в контакт. При поступлении сознание было угнетено, он не ориентировался в собственной личности, месте и времени. После инфузионной терапии сознание прояснилось, но он оставался грубым, раздражённым, тяжело поддавался коррекции. После выписки снова вернулся к употреблению спайсов и возобновил ежедневный приём алкоголя.
Последний эпизод перед четвёртой госпитализацией включал 18-дневный алкогольный абузус с ежедневным употреблением 2,5–5 л пива и 0,5–1 л водки на фоне постоянного курения спайсов. В стационар С. был доставлен в тяжёлом состоянии по настоянию соседей. При осмотре отмечались бледные кожные покровы, худощавое телосложение, недостаток веса, выраженный гипергидроз, инъецированные склеры. Неврологически выявлялись пошатывание в позе Ромберга, тремор пальцев рук, нарушения координации. Давление составляло 130/90 мм рт. ст., пульс — 86 ударов в минуту, частота дыхания — 30 в минуту. В моче обнаружили синтетический каннабиноид MDMB-(N)BZ-F группы JWH.
Психическое состояние характеризовалось негативизмом, приступами агрессии, нарушением ориентации во времени и пространстве при сохранении осознавания собственной личности. Мышление было замедленным, последовательным, конкретным. На момент обследования бреда и галлюцинаций не фиксировалось, но критика к заболеванию оставалась недостаточной. Пациент по-прежнему отрицал зависимость от каннабиноидов, признавая только алкогольную аддикцию. Наблюдались соматические, неврологические и диссомнические расстройства, а также генерализованное патологическое влечение к психоактивным веществам.
Лечение наркомании проводилось в полном объёме, с учётом предшествующих госпитализаций. Применялись инфузионная терапия, антипсихотики, нейролептики, ноотропные средства и симптоматическая коррекция. Первые четыре недели сохранялись выраженные суточные колебания настроения, негативизм, дистанцированность, бессонница, снижение аппетита. Пациент часто видел сны алкогольной и наркотической тематики. При попытках врачей обсуждать значимые для лечения темы он напрягался, повышал голос, раздражался, уходил от разговора.
Положительная динамика появилась только спустя шесть недель. Соматическое состояние улучшилось, сон постепенно восстановился, общий фон настроения стал ровнее. Уровень критичности повысился частично: С. начал связывать собственную агрессию, раздражительность и изменения характера с курением синтетических каннабиноидов. Он впервые признал зависимость от спайсов и сказал, что без них не способен ни спать, ни есть, ни выполнять обычные действия. В отделении держался обособленно, общения с другими пациентами избегал, большую часть времени проводил в постели.
К концу курса патологическое влечение клинически не проявлялось. Пациента выписали в удовлетворительном состоянии. В выписке было отмечено, что установки на трезвость носят формальный характер: он собирался избегать синтетических каннабиноидов, главным образом из-за страха перед перенесённым психотическим эпизодом, но спиртные напитки планировал употреблять «как все, по праздникам». От дальнейшего амбулаторного лечения и медико-социальной реабилитации С. снова отказался.